××大學遠程與繼續(xù)教育學院：

　　本人于 年 月畢業(yè)于 學校 層次 形式 專業(yè)。本人具備學校專升本層次入學條件，向貴校提交的專科學歷證書(或?qū)？茖W歷認證報告)是真實有效的，屬于教育部認可的國民教育系列學歷證書。本人愿意承擔因教育部未核實到本人�？茖W歷而不予注冊專升本學歷電子信息的全部責任。

保證人：

年 月 日