申訴人：

　　姓 名

　　性 別

　　年 齡

　　被訴人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

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　　事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

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　　此致

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份