茲有我校___年級學生___ ，因身體殘疾，行走不便等原因，故學校特與該生家長簽訂特殊體質學生安全責任書。

　　一、學校負責學生在校期間的正常教育，家長負責住校陪護學生就讀，負責該生在校內外期間的生活起居安全;

　　二、為防止該生出現(xiàn)意外事故，每天上下課及校內其他活動均由家長親自陪護接送;

　　三、若因學生家長違犯規(guī)定，致使學生在校內外出現(xiàn)意外傷害事故的，后果完全由家長和學生本人承擔，學校不負任何責任。

　　四、該生家長必須密切配合學校教育孩子，監(jiān)護學生在校表現(xiàn)。

　　五、此協(xié)議一式三份，家長，班主任，學校各一份。散方簽字生效。

　　學生簽名：　　家長簽名：

　　班主任：　　學校德育處：

　　___中學

　　年 月 日